 护理问题及护理措施大全 睡眠形态紊乱(睡眠紊乱) 【定义】 由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。 【依据】 主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。 【相关因素】 1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困 难、尿失禁、腹泻等;(该项相关因素最好直接写明病人个体 的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。) 2.与焦虑或恐惧有关; 3.与环境改变有关; 4.与治疗有关; 5.与持续输液有关。 【预期目标】 1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。 2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。 【护理措施】 1.安排有助于睡眠和休息的环境，如： ⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。 ⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使 用壁灯。 ⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。 2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。 3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。 4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干 扰。 5.提供促进睡眠的措施，如： ⑴睡前减少活动量。 ⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。 ⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。 ⑷给予止痛措施和舒适的体位。 ⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。 ⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌 肉放松疗法等。 6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把 便器放在床旁。 7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。 8.积极实施心理治疗心理护理(参考焦虑、恐惧护理措 施)。 躯体移动障碍 【定义】 个体独立移动躯体的能力受限。 【依据】 1.不能有目的的移动躯体; 2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引， 石膏固定。 【相关因素】 1.与体力和耐力降低有关。 2.与疼痛和不是有关。 3.与意识障碍有关。 4.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。 5.与骨折有关。 6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定(可直接写明 与下肢牵引有关)。 【预期目标】 1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。 2.病人不出现不活动的合并症，表现为无褥疮，无血栓 性静脉炎，排便正常。 3.病人在帮助下可进行活动。 4.病人能独立进行躯体活动。 【护理措施】 1.评估病人躯体移动障碍的程度。 2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正 面效果。 3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。 4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等 活动。 5.在移动病人时保证病人安全。 6.预防不活动的并发症，如： ⑴保持肢体功能位。 ⑵协助病人经常翻身，更换体位。 ⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按 摩。 ⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。 ⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。 ⑹采用预防便秘的措施(充足的液体入量、多纤维饮食、 躯体活动、缓泻剂)。 7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅 助器材。 自理缺陷 【定义】 个体处于不能独立完成自理活动的状态。 【依据】 不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。 【相关因素】 1.与体力或耐力下降有关。 2.与意识障碍有关。 3.与瘫痪(偏瘫或截瘫)有关。 4.与骨折有关。 5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。 6.与卧床有关。 7.与精神障碍有关。 【预期目标】 1.病人能够安全地进行自理活动。 2.病人能恢复到原来的生活自理水平。 3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。 4.病人能够达到最佳的自理水平，表现为___。 【护理措施】 1.评估病人的自理能力。 2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。 3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次(夏天每日一次)。 4.提供病人适合就餐的体位。 5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。 6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。 7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。 皮肤受损(_度压疮) 【定义】 个体的皮肤已有损伤。 【依据】 1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、 冻伤。 2.皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。 【相关因素】 1.与损伤有关(外伤、烧伤、烫伤、冻伤)。 2.与局部持续受压有关(截瘫、牵引。固定、长期卧床) (如可写为与长期卧床有关)。 3.与皮肤脆弱有关(高龄人、新生皮肤)。 4.与皮肤营养不良有关(血栓病、静脉曲张、糖尿病)。 5.与体液刺激有关(尿液、肠液、渗出液、汗液)(可直接 写为与漏出肠液刺激有关)。 6.与皮肤水肿有关。 7.与恶液质有关。 8.与放射治疗有关。 9.与皮肤感觉障碍有关。 10.与瘙痒有关。 【预期目标】 1.破损皮肤不出现继发感染。 2.不出现新的皮肤损伤。 3.破损皮肤愈合。 4.病人(家属)能复述皮损护理的要点。 【护理措施】 1.评估、处理并记录皮肤损伤情况 (面积、深度、 渗出 、 变化)。 2.讲解皮损处护理要点： ⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药; ⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士; ⑶关节处皮损需严格限制局部活动。 3.预防发生皮损的护理措施： ⑴定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出; ⑵衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣; ⑶指导病人及家属正确使用便器和减压用品，如气圈、 气垫、海绵垫; ⑷指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划; ⑸老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者： ①内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗; ②增减衣被及时、适宜; ③使用中性肥皂，清洗时水温 40℃左右，避免用力擦、 搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉; ④严格掌握热水袋、冰袋使用要求。 ⑹皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓; ⑺向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险 因素。 有皮肤受损的危险(有压疮的危险) 【定义】 个体处于皮肤易受损伤的危险状态。 【预期目标】 1.病人(家属)能是被可造成皮肤损伤的危险因素。 2.病人(家属)能复述皮肤自护的方法。 3.病人不发生皮肤损伤。 【相关因素】与【护理措施】 请参考“皮肤受损”的相关内容。 清理呼吸道低效 【定义】 个体处于不能有效地清楚呼吸道分泌物而导致呼吸道 受阻的状态。 【依据】 1.痰液不易咳出甚至无法咳出。 2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。 3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。 【相关因素】 1.与痰液粘稠有关。 2.与痰量多有关。 3.与身体虚弱或疲乏有关。 4.与气管插管(气管切开使用呼吸机)有关。 5.与限制咳嗽有关。 6.与昏迷有关。 【预期目标】 1.病人掌握了有效咳嗽的方法。 2.听诊痰鸣音、罗音减少或消失。 3.紫绀、呼吸困难等表现减轻。 4.没有因痰液阻塞而发生窒息。 【护理措施】 1.观察病人痰液的性质、量、是否易咳出，以及干、湿 罗音和痰鸣音的变化情况。 2.注意病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意 识障碍等呼吸道阻塞的情况发生。 3.嘱患者每 2~4 小时做几次深呼吸，同时护士可协助病 人翻身或行胸、背部叩击。 4.教给病人有效咳嗽的方法，具体方法是让病人尽量取 坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持 张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。 5. 保 持 病 室 清 洁 ， 维 持 室 温 在 18~22℃ ， 湿 度 在 50~60%。 6.对于咳嗽时疼痛的患者，护士可用双手或教给病人用 枕头捂住疼痛部位，如腹部伤口。 7.有大量浓痰的患者应做好体位引流，每日 1~3 次，每 次 15 分钟。体味引流应在餐前进行，引流时注意观察病人 的反应，严防窒息发生。 8.气管插管、气管切开、使用呼吸机或昏迷的病人应及 时吸痰。 9.对于痰液粘稠的患者： ⑴应保证摄入足够的水分，若病人不伴有心、肾功能 障碍，每日摄水量应在 1500 毫升以上。 ⑵遵医嘱超声雾化吸入或蒸汽吸入。 疼痛 【定义】 个体经受或叙述有严重不适的感觉。 【依据】 病人主诉疼痛或不适，可伴有痛苦的表情、烦躁不安、 活动受限或保护性体位。 【相关因素】 1.与组织创伤有关。 2.与组织炎症有关。 3.与组织缺血、缺氧有关。 4.与体位不适有关。 5.与卧床过久有关。 6.与局部受压有关。 7.与化学物质刺激有关。 8.与晚期癌症有关。 【预期目标】 1.主诉疼痛消除或减轻。 2.能运用有效方法消除或减轻疼痛。 【护理措施】 1.观察、记录疼痛的性质、程度、时间、发作规律、伴 随症状及诱发因素。 2.遵医嘱给予镇痛药，观察并记录用药后的效果。 3.调整好舒适的体位。 4.局部炎症处理，如冷敷、针灸、换药等。 5.指导病人和家属正确使用镇痛药、保护疼痛部位、掌 握减轻疼痛的方法。 6.精神安慰和心理疏导。 7.指导病人应用松弛疗法。 体温升高 【定义】 机体体温高于正常范围。 【依据】 体温高于正常范围，病人主诉发热、不适。 【相关因素】 1.与感染有关。 2.与无菌性组织损伤有关。 3.与某些疾病有关，如恶性肿瘤、结缔组织病、变态反 应性疾病、内分泌及代谢障碍、免疫缺陷等。 4.与体温调节中枢功能失调有关。 注;某些病人体温升高原因不明时，最好不要用此诊断。 建议从发烧导致对其他功能影响的反应，如活动无奈力、 自理(清洁、沐浴入厕)障碍确定出护理诊断名称，“体温升 高”作为相关因素陈述。 【预期目标】 1.体温不超过 38.5℃。 2.病人自述舒适感增加。 【护理措施】 1.卧床休息。 2.定时测量并记录体温。 3.保持室内通风，室温在 18~22℃，湿度在 50~70%。 4.给予清淡、易消化的高热量、高蛋白、丰富维生素流