医保局 2020 十三五总结和 2021--2025 年十四五规划方案 医保局 2020 十三五总结和 2021 年十四五计划 “十三 五”期间，在市医疗保障局的业务指导下，紧紧围绕区委、 区政府中心工作，始终以新时代中国特色社会主义新思想 为指导，全面贯彻新发展理念，坚持实事求是，进一步创 新工作思路、狠抓队伍建设，推动城乡居民医保参保缴费、 打击欺诈骗保、民生工程等各项工作有力有序开展。 现将 X 年及“十三五”工作总结及 X 年及“十四五” 工作计划汇报如下： 一、X 年及“十三五”工作完成情况。 （一）X 年工作总结。X.完成城乡居民基本医疗保险费 征缴工作。（X）抓好城乡居民基本医保征缴。紧紧围绕区 民生工程目标任务，进一步细化措施，采取多项措施扎实 推进城乡居民基本医疗保险全覆盖，区医保局加强组织领 导，认真组织实施，在筹资标准提高的情况下，加大对医 保政策的宣传力度。X 年全区参保城乡居民基本医疗保险 X.X 万人，参保率 X.X%，连续两年完成目标任务。 （X）积极推进退役士兵医疗保险接续工作。区医保局 积极与区退役军人事务局对接，掌握部分退役士兵参加医 保的基础信息资料，把各项政策衔接、落实到位。在全市 率先完成 X 名退役军人的医疗断缴年限审核认定，医疗核 查率 X%，为退役士兵医疗保险补缴工作打下了基础。 X.强化监管，确保医保基金安全运行。（X）持续开展 打击欺诈骗保，不断强化基金监管。一是强化打击欺诈骗 保宣传。以打击欺诈骗保宣传为重点，在全区范围内采用 多种方式向群众宣传医保政策以及欺诈骗保行为，努力营 造全社会共同关注、打击欺诈骗取医疗保险基金行为的良 好的舆论氛围。 二是加大监管力度。由区政府统一领导，成立区政府 打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，以《X 区医疗保障 基金监管工作实施意见》为工作目标，采取自查和抽查相 结合的方式对全区 X 定点医药机构 X 年-X 年度医保基金使 用情况进行专项治理和自查自纠工作。发现违规医疗机构 X 家，退缴医保基金共 X.X 万，约谈整改 X 家、通报批评 X 家。 三是发挥社会监督。组织全区 X 家定点医药机构签订 维护医保基金安全承诺书，向社会各界郑重承诺，坚决抵 制欺诈骗保行为。 （X）加强协议管理，健全医疗保障基金安全防控机制。 一是推进医保系统标准化和信息化建设。按照国家医疗保 障局规定的总体要求，全面完成定点医疗机构和定点零售 药店及其医保医师、医保护士、医保药师的信息编码维护 工作，共 X 名医保医师录入在册。 二是建立考核机制。加强定点医疗机构和定点零售药 店管理，将“两定机构”服务质量纳入年度目标管理考核， 并根据考核结果兑现续签医保定点服务协议。根据考核结 果，将 X 家定点医药机构列为 X 年重点管理对象。 三是加强协议管理。规范定点医药机构服务内容，全 区 X 家镇卫生院、X 家民营医院和 X 家定点零售药店，均 签署了定点服务协议。 X.织密保障网，保障民生福祉。一是强化政策宣传。 大力宣传城乡医疗救助政策，利用微信、电子显示屏、公 开栏等渠道，加强信息公开，接受群众咨询，不断扩大宣 传效果。 二是加强政策落实。落实贫困群众对象“一对一帮 扶”工作，我区通过受理书面救助申请和一站式医疗救助 已救助 X 户，累计救助 X.X 万元。X 年 X 月-X 月实施医疗 救助 X 人次，发放医疗救助金 X.X 万元。资助困难群众参 保 X 人，支付救助资金 X.X 万元。 三是细化救助措施。进一步完善 X 区城乡医疗救助制 度，出台《X 区城乡医疗救助实施办法》，进一步细化措 施，明确救助范围、救助标准、救助程序等内容。 X.积极投入疫情防控总体战。一是落实医保服务。成 立由局主要负责同志担任组长，分管同志任副组长,相关负 责人为成员的“两个确保”全力开展疫情应对与救治医疗 保障工作领导小组，对因受疫情影响，缴费人无法及时缴 纳城乡居民基本医疗保险费的，放宽办理时限，实现“延 期办”,已为 X 名群众办理了 X 年城乡居民医保。 二是做好集中隔离点工作。根据区 X 感染的肺炎疫情 防控应急指挥部部署，区医保局作为救护防治组成员负责 佳隐酒店集中隔离点具体工作。佳隐酒店集中隔离点建立 以来，累计接收了 X 名隔离群众，区医保局以最实作风、 最严纪律，全力开展隔离点各项工作，连续坚守 X 余天圆 满结束隔离点工作任务，用实际行动确保关键时刻冲得上、 顶得住、打得赢。 （二）“十三五”工作总结。X.落实政策，实现城乡 基本医疗保险全覆盖。区医保局采取有效措施，强化医疗 保险扩面征缴工作，参保覆盖范围扩大至全区城乡居民， 通过政策宣讲、业务培训等方式积极提升 X 个镇（街道） 医保经办能力，以传统“纸媒”加“网媒”进行形式多样 的政策宣传，让参保群众明白参保时间、程序和方式； 同时，印制政策宣传资料，充分发挥社区网格优势，将宣 传资料由网格员送到群众家里，尽力方便参保群众，提升 医保政策的知晓度，从而促进群众自觉参保。 X.扎实推进城乡医疗救助，保障民生福祉。医疗救助 职能从民政局划转来，区医保局主动与区民政局对接，认 真了解全区医疗救助工作的基本情况，学习医疗救助工作 的办理流程及工作中应注意的问题，进一步细化措施，制 定经办服务流程，采取多项措施扎实推进城乡医疗救助和 乡居民基本医疗保险民生工程。 X.强化医保基金监管，维护医保基金安全平稳有效运 行。进一步加大对医保定点医疗机构监管力度，坚决打击 欺诈骗保行为，确保基金安全。组建区级打击欺诈骗取医 疗保障基金专项治理领导检查组，通过不发通知、不打招 呼直插现场方式深入辖区各协议定点医药机构，两年来检 查，对辖区 X 家，共组织检查 X 余次，有力震慑欺诈骗保 行为，切实维护医保基金安全。 二、X 年及“十四五”工作计划。（一）进一步提高 群众对医保政的知晓率性。继续加大传宣传力度，不断扩 宽宣传渠道，丰富宣传手段，充分利用广播、电视等传统 媒体和微信、微博、网站等新媒体，发挥基层医疗保障队 伍作用，重点突出报销比例、常见慢性病和特殊慢性病鉴 定等医保政策，提高广大群众参保积极性和医保政策知晓 度、满意度。 （二）进一步落实医疗救助政策，积极完善医疗保障 措施。加强与民政部门对接，精准识别特殊困难对象，实 行动态管理，做好特殊困难群众住院救助和门诊救助应就 尽救，确保完成民生工程目标任务。规范医疗救助审批程 序，确保民生工作资金及时准确发放到人，同时加强发放 监管工作，做到精准发放。 （三）不断加大筹资工作力度，确保参保率巩固提高。 做好 X 年城乡居民基本医疗保险的征缴工作，引导城乡居 民积极参保，落实特殊困难群众参保费用资助政策，确保 特殊困难群众应保尽保，稳步提高城乡居民参保率。 （四）加大力度打击欺诈骗保行为，确保医保基金安 全。区医保局将进一步建加强定点零售药店的日常规范医 保刷卡检查和对定点医院的日常稽核工作，确保医保基金 合理使用、安全可控。加大对定点医疗机构违规案件的处 罚力度，充分发挥参保群众和定点医药机构参与打击欺扇 保的自觉性和主动性，营造全社会齐抓共管的良好氛围， 切实维护好区医疗保障基金运行安全。 （五）认真落实医疗保障政策，维护参保群众的利益。 严格执行省、市统一的医保政策，坚持公开、公正、公平 的原则，到在政策上惠民，在服务上为民、利民，确保医 保各项政策不打折扣地落实到位，切实维护好参保群众的 利益。 （六）完善药品耗材采购制度和药品目录动态调整机 制。开展药品带量采购，规范药品网采工作。建立完善医 保药品目录动态调整机制，突出基本保障作为重点，把更 多救命救急的好药纳入医保药品目录